Carte de membre LDH

Si vous ne voulez pas utiliser ce formulaire en ligne, vous pouvez télécharger le formulaire d'adhésion en formats PDF et procéder par la poste.

Votre carte de membre LDH est un signe d'appartenance à la communauté haïtienne qui pourra servir d'identification lors de la tenue de certains événements culturels et spéciaux tels que des réunions, soirées dansantes ou tout autre événement soutenu ou organisé par La Diaspora Haïtienne.

Formulaire d'adhésion :

* Êtes-vous un nouveau membre?	Oui Non Si non, quel est votre numéro de membre actuel?
Comment avez-vous connu l'association?	Ami Publicité Radio Autre
Cotisation annuelle pour un membre officiel 60$
Je veux également faire un don de : $
* Votre nom :
Sexe :	M F
* Votre adresse :
Appartement :
* Ville / Province :
* Pays :
* Code postal :
* Téléphone (rés.) :
Téléphone (bur.) :
* Courriel :
Date de naissance :
Objet du paiement :
1ère personne à contacter en cas d'urgence :	Nom et téléphone.
2e personne à contacter en cas d'urgence :	Nom et téléphone.
1ère personne à contacter en cas d'urgence :	En Haïti : Nom et téléphone.
2e personne à contacter en cas d'urgence :	En Haïti : Nom et téléphone.
Accordez-vous à La Diaspora Haïtienne le droit de publier votre nom et numéro de téléphone dans le bottin de membres?	Oui Non
Si disponibles, les services suivants m'intéresseraient :	Services financiers Comptables Juridiques Interurbains Assurance-invalidité Téléphone cellulaire Club automobile Agences de voyages Nettoyage Messagerie Autres :